COAGULATION DU SANG

COAGULATION DU SANG

COAGULATION DU SANG

Formation d’un réseau de fibrine insoluble qui enserre des éléments figurés et solidifie le clou plaquettaire formé durant l’hémostase primaire afin d’arrêter définitivement une hémorragie. La coagulation et l’hémostase primaire sont étroitement liée puisque des éléments produits par l’une sont nécessaires à l’autre et inversement. La coagulation comprend trois étapes: la formation de prothrombinase; la formation de thrombine grâce à la prothrombinase; la formation de fibrine grâce à la thrombine.

La formation de prothrombinase s’effectue suivant deux voies: la voie exogène déclenchée par des facteurs tissulaires présents à la suite de la plaie (thromboplastine tissulaire ou facteur III). Une réaction rapide entre cette thromboplastine tissulaire et trois autres facteurs — la proconvertine (facteur VII), le facteur Stuart (facteur X) et la proaccélérine (facteur V) — en présence de calcium et de phospholipides aboutit à la prothrombinase. La voie endogène est plus complexe, et fait appel uniquement à des facteurs propres du sang. Elle est déclenchée par une surface mouillable et fait intervenir des facteurs qui s’activent successivement par une cascade de réactions. Le facteur Hageman (facteur XII) active le facteur PTA (facteur XI) qui lui-même active le facteur antihémophilique B (facteur IX) qui active le facteur antihémophilique A (facteur VIII). Le dernier facteur agit avec les facteurs X, V et un phospholipide (facteur 3 plaquettaire) pour obtenir la prothrombinase. Ces deux voies ont donc un tronc commun final (facteur V, X et phospholipides) activés soit par le facteur VII (voie exogène) soit par le facteur VIII (voie endogène). Le calcium (facteur IV) est utile pour toutes ces étapes, sauf pour l’activation des facteurs XII et XI.

La formation de thrombine se fait à partir de la prothrombine (facteur II) par l’intermédiaire de la prothrombinase. La formation de fibrine est obtenue à partir du fibrinogène soluble (facteur I) grâce à la thrombine qui est un enzyme protéolytique. Les monomères de fibrine réagissent spontanément entre eux, formant des polymères de fibrine qui sont stabilisés par un facteur stabilisant de la fibrine (facteur XIII). La coagulation est alors terminée, mais au cours de la cicatrisation, ce caillot de fibrine est progressivement éliminé: ce phénomène est la fibrinolyse.

L’investigation clinique de la coagulation comprend des tests globaux, peu sensibles, et des tests particuliers pour chaque étape, plus utiles.

Les tests de coagulabilité globale consistent à mesurer les temps de coagulation in vitro du sang ou du plasma en les comparant avec un témoin. On mesure ainsi le temps de coagulation (coagulation spontanée en 0,42 à 0,72 kilosecondes normalement, en tube de verre), le temps d’Howell (coagulation d’un plasma décalcifié par oxalate et recalcifié au laboratoire), le test de tolérance à l’héparine (identique au temps d’Howell en présence de doses croissantes d’héparine pour sensibiliser le test) et le thromboélastogramme (qui enregistre graphiquement les diverses phases de l’hémostase).

L’exploration de la voie endogène : le temps de céphaline-kaolin (TCK) est le plus fidèle et le plus utilisé. L’addition de céphaline (équivalent du facteur 3 plaquettaire) élimine le rôle des plaquettes. Le kaolin sensibilise le test en activant les facteurs XII et XI. Le test consiste à mesurer le temps de recalcification du plasma en présence d’un excès de kaolin et de céphaline. Le TCK varie entre 50 et 70 secondes selon les réactifs, et une différence de 8 à 10 secondes avec un témoin est anormale. La consommation de la prothrombine consiste à doser la prothrombine résiduelle après une coagulation in vitro dans un tube de verre. Normalement, moins de 10 p. 100 de prothrombine doit être dosée; si ce taux est plus élevé cela signifie que la prothrombinase formée a été insuffisante. Lorsqu’un trouble de la voie endogène a été reconnu, il est possible de déceler le (ou les) facteur déficient par des méthodes analytiques (test de Biggs et Douglas) ou par des dosages des différents facteurs.

L’exploration de la voie exogène : le temps de Quick (ou taux de prothrombine) mesure le temps de recalcification du plasma décalcifié, en présence de thromboplastine tissulaire. Ce temps est comparé à celui d’un temps témoin dans les mêmes conditions qui donne la référence 100 p. 100. Les résultats du plasma étudié sont exprimés en pourcentage du plasma normal par référence à une courbe d’étalonnage établie avec différentes dilutions du plasma témoin. Ce test mesure globalement les les facteurs II, V, VII et X, mais il est également sensible au taux de fibrinogène. Il est aussi possible de doser les différents facteurs (II, V, VII + X). L’étude différentielle des facteurs VII et X est faite par le temps de Stypren grâce au venin de vipère Russel qui active seulement le facteur X.

La phase finale est principalement explorée par le temps de thrombine . Il s’agit d’un temps de coagulation du plasma en présence d’un excès de thrombine; il explore la formation de fibrine. Il est possible de doser aussi le fibrinogène (normalement entre 2 et 4 g/l), et les anomalies du facteur stabilisant de la fibrine (facteur XIII) sont détectées par la solubilité anormale du caillot dans l’urée 5 moles par litre (ou l’acide monochloracétique) ou par l’image particulière du thromboélastogramme.

Enfin, lors d’une anomalie dans un ou plusieurs tests de coagulation, la recherche d’un anticoagulant circulant doit être entreprise. La présence d’un anticoagulant entraîne la persistance des troubles de coagulation malgré l’adjonction de réactifs normaux. Cette recherche est pratiquée en mélangeant dans diverses proportions du plasma à étudier et du plasma normal. Le plasma contenant l’anticoagulant perturbe le plasma normal.

En pratique courante, la coagulation est bien explorée grâce à trois temps: le temps de céphaline-kaolin, le temps de Quick et le temps de thrombine. Pour l’étude complète de l’hémostase, il faut y ajouter le temps de saignement (hémostase primaire) et des tests de recherche de fibrinolyse excessive.

Encyclopédie Universelle. 2012.